待产、分娩、第四产程的观察与保健(4)_中国宝贝网_孕妇须知_育儿知识_母婴用品

第四课、分娩期胎儿窘迫
一、胎儿窘迫的原因及预防
1、积极处理妊娠并发症及合并症:妊娠期高血压疾病、前置胎盘、胎盘早剥、胎汁瘀积症、妊娠期糖尿病、妊娠合并心脏病、合并贫血等。
2、正确处理产程:
(1)避免产程延长。(2)正确使用缩宫素,防止过强宫缩。
3、胎盘功能及脐带异常的评估
(1)B超检查：了解胎儿大小、胎方位、羊水量、胎盘成熟度（胎儿生物物理评分≤6分，羊水指数≤5cm、胎盘Ⅲ级且伴多处强回光点，提示胎盘功能减退，应警惕胎儿窘迫发生）。
(2)胎心音的监测：分娩期行CST、OCT如多次宫缩后出现晚期减速，胎心音基线变异减少，胎动后无胎心率增速，为CST、OCT阳性，提示胎盘功能减退，胎儿窘迫。

分娩期胎儿窘迫
(3)脐动脉血流S/D值测定：足月胎儿如经脐血流仪检测脐动脉S/D值≥3，提示血流阻力增高或舒张期血流缺失或倒置，应警惕胎儿窘迫的发生。
二、诊断
1、胎心率异常：胎心音＞160次/分或＜120次/分。
2、羊水胎粪污染。
3、胎动异常（频繁、减弱、次数减少、继而消失）。
4、胎儿电子监护（CST、OCT）出现频发性晚期减速或重
度可变减速。

分娩期胎儿窘迫
三、处理
1、停止缩宫素点滴，宫缩过强时，用25%硫酸镁16ml(4g)+5%葡萄糖20ml，静脉缓慢推注，以抑制宫缩。 2、吸氧。
3、尽快结束分娩，进行阴道检查
（1）宫颈未开全，胎头的骨质部在S-0以上，或脐带先露，脐带脱垂，施行剖宫产术。
（2）宫口开全，胎头的骨质部达S+3以下，可行阴道助产，否则自学成才行剖宫产。
4、做好新生儿复苏和各项准备，新生儿娩出后清理呼吸道，以防胎粪吸入。
第五课、肩　难　产
一、定义:胎头娩出后，胎儿前肩嵌顿于耻骨联合后上方，用常规处理方法不能娩出胎儿双肩，称为肩难产。
二、对母儿的影响
1、对母体的影响：
        产道损伤，严重者发生会阴Ⅲ度裂伤。
2、对胎儿及新生儿的影响：
        胎儿窘迫、新生儿窒息、锁骨骨折、臂丛神经损伤，甚至死亡。
肩　难　产
三、预测及预防肩难产的发生
    1、巨大胎儿，估计胎儿体重≥4000g。
    2、产程延长，特别是活跃期晚期及第二产程延长。凡巨大胎儿合并第二产程延长、胎头下降阻滞，不宜阴道分娩，应剖宫产。
    3、产程过快，胎头过高时产钳助力手术娩出胎头后，应警惕肩难产的发生。
    4、胎头娩出后不宜急于帮助外旋转或过度强行外旋转，让胎头自然复位，外旋转。
肩　难　产
四、诊断：当胎头娩出后，胎颈回缩，使胎儿颏部紧压会阴，胎肩娩出受阻，可诊断为肩难
五、处理
1、一般处理：一旦发生肩难产，不要紧张、立即请人协助处理，按正确方法处理。
（1）肩难产发生后，首先应快速清理胎儿口鼻内的粘液及羊水。
（2）请新生儿科医生到场
（3）双侧阴部神经阻滞麻醉并行足够大的双侧会阴侧切术。
肩　难　产
2、解除肩难产的方法
（1）屈大腿法（McRobert法）
     产妇极度屈曲双腿，尽可能紧贴腹部，双手抱膝或抱腿，使腰骶段变直、脊椎弯曲度缩小，减少骨盆倾斜度。
（2）压前肩法
    　于产妇耻骨联合上方适度压胎儿前肩，使双肩径缩小，同时向下牵拉胎头，两者相互配合持续牵引，有助于嵌顿的前肩娩出。
（3）旋肩法
   　助产者将食、中指放入阴道，紧贴胎儿后肩，将胎儿后肩向侧上方向旋转，助手协助胎头向同方向旋转，当后肩逐渐旋转到前肩位置时娩出。

（4）牵引后臂娩后肩法
     助产者将手沿骶骨伸入阴道，胎背在母体右侧用右手，胎背在母体左侧用左手，握住胎儿后上肢，保持胎儿肘部屈曲的同时，上抬肘关节，沿胎儿胸前轻轻滑过，然后抓住胎儿手，沿面部侧面滑过，伸展后臂，娩出胎儿后肩及后上肢。后上肢娩出后，双肩径转至骨盆斜径上，前肩松动入盆，轻轻牵拉胎头即可娩出前肩。
（5）Zavanelli助娩法：
    将胎头转成枕前位或枕后位，使胎头俯曲并缓慢将其还纳回阴道，并紧急行剖宫产娩出胎儿。该方法一般在上述方法均失败时使用。
（6）断锁骨法
    胎儿已死亡时，可剪断胎儿锁骨缩小双肩径，使胎儿易于娩出。

第六课、瘢痕子宫分娩
一、诊断
1、了解瘢痕子宫的原因，如剖宫产，肌瘤剔除，宫角部妊娠手术等，手术方式，手术后的无感染等。
2、详细体检和产科检查，有无先兆子宫破裂征象（产妇心率增快、持续性腹痛和耻骨上方触痛、血尿、胎儿窘迫等）。
3、B超了解子宫下段瘢痕处厚度＜0.3cm，连续性不好，不宜阴道试产。

二、处理
（一）剖宫产
适应症：
1、先兆子宫破裂或子宫破裂。
2、前次剖宫产为古典式、T型切口，或肌瘤剔除术、宫角
　　部妊娠手术，或下段横切口，但愈合不良，术后感染。
3、有两次以上剖宫产史或子宫破裂史。
4、前次剖宫产指征依然存在，如骨盆狭窄。
5、有严重的内科合并症及产科并发症、多胎妊娠、胎儿
　　　偏大等。
6、不具备抢救急症患者的条件。
7、子宫下段瘢痕处厚度＜0.3cm，连续性不好。

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